Riskli Bebek terimi kısaca, gebelik döneminde, doğum sırasında ya da hemen doğum sonrasında yaşanan sorunlara bağlı olarak, bir ya da daha fazla gelişimsel alanda, nörolojik açıdan gerilik görülebilecek bebekleri ifade eder. Örnek olarak; Prematüre bebekler, doğum sırasında oksijensiz kalan bebekler, beyin kanaması geçiren bebekler ve nörolojik tanı almış diğer bebekler riskli bebeklerdir.

Riskli Bebek terimi daha çok gelişim basamaklarında gecikme, postür kaslarında zayıflık, erken dönemde emme-yutma becerilerinde eksiklik, dil gelişiminin gecikmesi, kendi kendini sakinleştirememe, sürekli huzursuzluk, hareket etmekten kaçınma ya da aşırı uyarana ihtiyaç duyma, aşırı hareketlilik gibi duyu bütünleme problemleri ile davranışsal sorunlar ve psikososyal problemler açısından risk altında olan bebekleri ifade etmek için kullanılmaktadır.

Başka bir deyişle Riskli Bebek; gebelikte, doğum sırasında ya da doğum sonrası yaşanan sorunlara bağlı olarak bir ya da daha fazla gelişimsel alanda nörolojik açıdan gerilik görülebilecek bebeklere denir.

  • Bütün risk etmenleri göz önüne alındığında tüm yenidoğanların %60-70’inde en az bir risk etmeni bulunduğu bildirilmektedir”. Buna karşın risk etmenleri ile psikomotor gerilik arasında doğrudan bir ilişki saptanmamıştır.
  • Risk etmeni taşıyan bebekler tüm alanlarda tamamen normal bir gelişim gösterebildikleri gibi kalıcı nörolojik defekt ve hareket bozuklukları da gösterebilirler

Riskli Bebek;

Riskli Bebek; gebelikte, doğum sırasında ya da doğum sonrası yaşanan sorunlara bağlı olarak bir ya da daha fazla gelişimsel alanda nörolojik sorunların ortaya çıkmasıyla görülen;

  • Gelişim basamaklarında gecikme
  • Postür(vücut pozisyon)kaslarında zayıflık
  • Erken dönemde emme-yutma becerilerinde eksiklik- dil gelişiminin gecikmesi
  • Kendi kendini sakinleştirememe
  • Sürekli huzursuzluk
  • Hareket etmekten kaçınma ya da aşırı uyarana ihtiyaç duyma
  • Aşırı hareketlilik gibi duyu bütünleme problemleri ile
  • Davranışsal sorunlar ve psikososyal problemler açısından risk altında olan bebekleri ifade etmek için kullanılmaktadır.

Risk Etmenleri Nelerdir?

Risk etmenleri değişik araştırmacılar tarafından farklı kriterler göz önüne alınarak sınıflandırılmıştır. Aşağıda “Kliegman’ın sınıflandırmasını” gösterilmektedir.

Bebekler İçin Risk Etmenleri (Kliegman’a Göre)

  • Demografik-Sosyal Risk Etmenleri
  • Anne yaşının 16 dan az, 40 dan fazla olması, yoksulluk,iİlaç, alkol, sigara kullanımı, duygusal ve fiziksel stres durumları
  • Annede Hastalık Öyküsüne Bağlı Risk Etmenleri
  • Genetik hastalıklar
  • Kronik hastalıklar: Şeker hastalığı (DM), HT,
  • Romatolojik hastalıklar
  • Asemptomatik/semptomatik bakteriüri
  • Önceki gebelikte yaşanan sorunlar
  • Intrauterin fetal ölüm, yenidoğan ölümü
  • Prematürite intrauterin büyüme geriliği
  • Konjenital malformasyonlar
  • Serviks yetersizliği
  • Kan grubu uyuşmazlığı, yenidoğan sarılığı, Hidrops
  • Yenidoğan trombositopenisi, Metabolizma hastalıkları
  • Gebelik Sürecine Bağlı Risk Etmenleri
  • Vajinal kanama, Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
  • Çoğul gebelik, Preeklampsi
  • Erken membran rüptürü, Poli/oligohidroamnios
  • Doğumların sık aralarla yapılması
  • Akut ya da kronik dahili, cerrahi hastalıklar
  • Yetersiz doğum öncesi (prenatal) bakım
  • Kan pıhtılaşma bozukluğu (hiperkoagülasyon)
  • Doğum ile İlgili Risk Etmenleri
  • Prematüre doğum (37 haftadan önce doğum)
  • Postmatüre (42 haftadan sonra doğum)
  • Fetal distres, immatur lesitin / sfingomyelin oranı
  • Makat gelişi, Mekonyumla boyalı amniyon sıvısı
  • Kordon dolanması
  • Sezeryan doğum
  • Forcepsle doğum
  • Apgar skorunun birinci dakikada 4 den küçük (<4)olması
  • Yenidoğan Dönemine Ait Risk Etmenleri
  • Doğum kilosunun 2500 gram dan az, 4000 gramdan çok olması
  • 37 haftadan küçük, 42 haftadan büyük doğum
    • Gestasyon yaşına göre düşük / yüksek doğum tartısı
    • Takipne, siyanoz, Solukluk, pletore, peteşi
    • Konjenital malformasyonlar

Riskli Bebekler Hakkında Önemli Bulgular

  • Riskli bebeklerde ölüm oranı son yıllarda oldukça azalmıştır.
  • Bununla birlikte bu bebeklerin %50’sinde ileride motor koordinasyon problemleri ve %5-15 oranında Serebral Palsi (SP) görülmektedir.
  • Bu nedenle, riskli bebek grubunda SP ya da diğer gelişimsel bozuklukların en erken dönemde tespit edilmesi, uygun müdahale, rehabilitasyon ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesi ve bu desteklere erken dönemde başlanması için bebeklere uygulanan nöromotor değerlendirmeler gittikçe önem kazanmaktadır.

 

Riskli Bebeklerde Erken Devrede En Sık Görülen Sorunlar Nelerdir?

Hipoksik İskemik Ensefalopati: Oksijen eksikliği sonucu beyinde gelişen olaylar hipoksik-iskemik ensefalopati olarak adlandırırlır. Bu bebeklerde ölüm oranı yüksektir, yaşayanlarda ise nörolojik engellilik insidansı yüksektir. Ciddi asfiksili bebeklerde yenidoğan döneminde beslenme güçlükleri, letarji, irritabilite, tonus düzensizlikleri ya da konvülsiyon görülebilir. Hafif olgularda genellikle gelişim açısından uzun dönemde nörolojik sekel riski yoktur.

Respiratuvar Distres Sendromu: Respiratuvar distres sendromu yenidoğanın solunum güçlüğüdür. Klinik bulguları göğüs duvarında retraksiyon, siyanoz, sesli solunum ve burun kanadı solunumu olarak özetlenebilir. Apne, hipotansiyon ve akciğer ödemi de görülebilir. Gestasyon yaşı 37 haftanın altında olan prematür bebekler respiratuvar distres sendromundan daha fazla etkilenebilir.

İntraventriküler Kanama: Gestasyon yaşı 32 haftanın altında ve düşük doğum tartılı olan preterm bebeklerin %40’ında rastlanan bir problemdir. Olguların çoğunda doğum travması ile ilişkisiz ani olarak ilk üç gün içinde gelişir. Klinik bulguları Moro refleksinin zayıflaması ya da kaybolması, hipotoni, letarji, apne, solukluk, siyanoz, tiz sesli ağlamalar, asidoz, ön fontanel gerginliği, açıklanamayan ani hemotokrit düşüşleri ve beyin omurilik sıvısında kan saptanmasıdır. Olguların %10-15’inde ventrikül genişlemesi, hidrosefali ve periventriküler hemarajik infarktlar gelişir. Bu bulgular spastik dipleji ve diğer motor bozukluklar için risk etmenidir.

Hiperbilirbinemi: Yenidoğan sarılıkları biriken bilirübinin cinsine göre ikiye ayrılır.

  • Yenidoğanda en sık görülen indirekt hiperbilirübinemi, fizyolojik sarılıkta ve bilirübin yıkımının arttığı, bilirübinin karaciğer hücresine alınmasının ya da konjügasyonunun azaldığı patolojik durumlarda görülür.
  • Direkt hiperbilirübinemi ise yenidoğan döneminde daha enderdir. Bu tür sarılık her zaman patolojiktir ve safra yollarında tıkanıklığa ya da karaciğer işlevlerinde ciddi bozukluğa işaret eder. Hiperbilirübineminin en önemli komplikasyonu kern ikterustur. Geç dönemde ekstra piramidal sistem bulguları, sağırlık, göz problemleri ve mental gerilik görülebilir.

Riskli Olduğu Düşünülen Yenidoğan, Eve Gönderilirken Aileye Ne Gibi Önerilerde Bulunulmalıdır?

Bebeğin taburcu olması düşünülen günden önce aile ile; çocuğun durumu, beklentiler, izlem süreci hakkında konuşulmalı, aile hazırlanmalıdır. Çocuğa ait tıbbi kayıtlar, laboratuvar tetkikleri, grafiler ve acil durumlarda başvurabilecekleri merkezlerin adresleri, telefonları kesinlikle aileye verilmelidir. Kontrol randevu tarihleri, kontrolde yapılacaklar anlatılmalıdır. Ailenin olabildiğince normal ile patolojik bulguları tanıyabilmeleri sağlanarak, en azından yaşamsal bulguları (dakikada solunum sayısı, kalp atım hızı, ateş gibi) izleyebilecekleri temel bilgiler verilmelidir.

Riskli Yenidoğanları İzlemde En Sık Görülen Sorunlar Nelerdir?

Prematürite Retinopatisi: Retinopati sıklığı 1500 g’dan küçük prematür bebeklerde yüksektir. Yineleyen apne, immatürite, ağır sepsis, hızlı yapılan kan değişimi ya da kan transfüzyonu, intra / periventriküler kanama, bronkopülmoner displazi, solunum güçlüğü sendromu, duktus arteriozus açıklığı retinopati riskini artırır. Patogenezde retina damarlarının immatüritesi rol oynar. Oksijenin birincil etkisi tam vaskülarize olmamış retinada vazokonstriksiyondur. Bunu izleyerek yine oksijen etkisi ile kapiller endotelinde hasar ve sonunda vasküler yatağın immatür kısımlarında tam kapanma olur. Oksijen etkisi kalkınca, retinanin kapiller hasar bölgesinde yeni damarlar oluşur ve bunlar vitreusa doğru çoğalarak retina yüzeyinden dışarı doğru çıkarlar. Tartısı 1500 g danaz ve gestasyon yaşı 36 hafta, özellikle 34 haftadan küçük olan, aynı zamanda riskli gruba giren tüm prematürelere retinopati yönünden 6-8. haftalarda göz muayenesi yaptırılmalıdır. Sağ ve sol göz lezyonları farklı evrelerde olabilir. Patoloji beş evreye ayrılarak değerlendirilir. Hastalığın ilerlemesi herhangi bir evrede durabilir. En ağır olgularda olay körlükle sonlanır. Daha erken evrelerde olayın duraklaması strabismus, diplopi, görme kusuru gibi görme sorunlarına yol açabilir.

Doğumsal Kalça Çıkığı: Femur başı ile asetabulum arasındaki ilişkinin bozulmasıdır. Femur başı ve asetabulum birbiriyle hiç temas etmiyorsa dislokasyon, parsiyel bir temas varsa sublüksasyon olarak adlandırılır. Yüzde 70 oranında kızlarda görülür. Görülme sıklığı büyümeyle birlikte artar. Tüm yenidoğanlarda kalça çıkışı olup olmadığı kontrol edilmelidir. Muayenede abdüksiyon kısıtlılığı olup olmadığına bakılır. Ortolani testi ve Barlow manevrasý yapılır, gerekli durumlarda kalça ultrasonu /grafisi kullanılır. Tedavisinde ilk üç ayda dinamik splint ve atel kullanılır.

 

Serebral Palsi: Risk etmeni taşıyan bebekler tüm alanlarda tamamen normal bir gelişim gösterebildikleri gibi kalıcı nörolojik defekt ve hareket bozuklukları da gösterebilirler.

Bu tür bulguları olan bebekler artık riskli yenidoğan olmaktan çıkmıştır ve serebral palsili olarak tanımlanırlar. Serebral palsi gelişimin erken döneminde ortaya çıkan beyindeki lezyon ya da anormalliklere ikincil olarak gelişen, ilerleyici olmayan motor bozukluk sendromlarını tanımlayan genel bir terimdir. Bir hastalık değildir. En sık rastlanan nedenleri arasında; perinatal hipoksi, intraventriküler ya da periventriküler kanama ve intrakranyal enfeksiyon gelir. Etiyolojide prematürite yer alsa da serebral palsili çocukların çoğunluğu 38 gestasyon yaşından büyüktür. Serebral palsi ekstremite tutulumlarına göre; monoparezi, diparezi, hemiparezi, quadriparezi, motor paternlerine göre ise spastik, diskinetik, atetoid, ataksik ve miks tip olarak sınıflandırılır. Mental gerilik, konvülsiyonlar, büyüme ve gelişme gerilikleri, iskelet ve kas sistemi bozuklukları, görme ve işitme problemleri, algılama bozuklukları, apraksi ve genel davranış bozuklukları serebral palsiye eşlik eden bulgulardır.

Sağlam Çocuk İzleminde Riskli Yenidoğanlarda Nelere Dikkat Edilmelidir?

Amerikan Pediatri Akademisi sağlığı çocuk izlemlerinin doğumdan sonra 2-4. Haftalar arasında; 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 ve 24. Aylarda yapılmasını önermektedir. Riskli bebekler de, sağlam çocuklardan az olmamak kaydı ile kendi koşulları doğrultusunda izlenmelidir. Doğumdan hemen sonra anne ile babanın en çok merak ettikleri şey bebeğin sağlıklı olup olmadığıdır. İlk muayene doğumda “hemen sonra” yapılmalı, elde edilen bulgular doğrultusunda aile bilgilendirilmelidir.

Riskli Bebeklerde Yapılması Özellikle Önerilen Testler Var Mıdır?

Yenidoğan dönemi sonrası izlemlerde özellikle ailelerin endişeleri giderilmeye çalışarak çocuğun fizik muayene bulguları, ağırlık, boy, baş çevresi parametreleri persantil eğrilerine kaydedilmelidir. Özellikle riskli çocukların özel durumları göz önüne alınarak ve aileye riskler anlatılarak aşı takvimi planlanmalıdır. Çocuğun gelişim basamakları dikkatlice izlenmeli, patolojik bulgular doğrultusunda uygun tedavi ve rehabilitasyon açısından ilgili merkezlere yönlendirilmelidirler.

Bebeğin Nöromotor Gelişimini Nasıl Değerlendirebiliriz?

Normal bebeğin gelişim basamaklarını bilmek gerekir. Preterm bebekleri değerlendirirken düzeltilmiş yaş kullanılmalıdır.

Riskli Bebeklerde Tedaviye Ne Zaman Başlanmalıdır?

Riskli bebeklerde yenidoğan döneminde ya da nöromotor gelişim geriliği fark edildiğinde fizyoterapiye ve/ya da eğitime başlanması, ailenin tedaviye aktif katılımı ve egzersizlerin ev ortamında sürdürülmesinin sağlanmalısı ile çocuğun var olan yeteneklerini üst düzeyde kullanması sağlanabilir.

Riskli Bebekler Ne Zaman Bu Gruptan Çıkarlar?

Risk etmenine bağlıdır. Örneğin preterm bebekler bir yaşına geldiğinde nöromotor gelişimi normal ise artık bu gruptan çıkar.

Riskli Bebekleri Kimler İzlemeli?

Aileler ve ebeveynler genellikle yenidoğan yoğun bakım ünitesinde çalışanlarla yakınlaşır, özdeşleşir ve onlara bağlanırlar. Taburculuk sonrası izlemde de onları görmek ister, yepyeni bir ekibe veya hekime güvenemeyebilirler. İdeal olan her yenidoğan yoğun bakım kliniğinin bir riskli yenidoğan izlem polikliniği olması ve burada görev alanların ana üyelerinin yoğun bakım çalışanları olmasıdır. Fakat özellikle ülkemiz gibi homojen olmayan dağınık bir demografik yapıya (yerleşim yeri, hastanenin konumu, trafik, ulaşım olanakları, vs) ve sağlık hizmet alanına sahip ülkelerde veya ekonomik nedenlerle izlem şekilleri her bebek için belirlenerek, farklı hizmet sunucuları ile gerçekleştirilebilir.

Kimler izlemeli?

  1. Düşük risk: Pediatri uzmanı/birinci basamak sağlık hizmeti sunucuları
  2. Orta risk: Yenidoğan uzmanı/pediatri uzmanı ile birlikte ekip izlemi gerekir. Çocuk Gelişim Uzmanı; Radyolog; Oftalmolog; Odyolog; Pediatrik klinik psikolog; Sosyal hizmet uzmanı; Diyetisyen
  3. Yüksek risk: Yenidoğan uzmanı ve gelişimsel pediatri uzmanı ile birlikte ekip izlemi gerekir. Orta riskli bebek izlem ekibine ilaveten; Pediatrik nörolog; Genetik uzmanı; Pediatrik konuşma terapisti; Endokrinolog; İlgili Cerrah (Çocuk cerrahı, beyin cerrahı, ortopedist, vs); Pediatrik kardiyolog, Fizyoterapist; Yüksek riskli bebeklerde deneyimli beslenme uzmanı; Özel eğitim uzmanı

Yüksek Riskli Bebeklerde İzlem Programı

Yenidoğanın taşıdığı risk kategorisine göre, ülkelere, bölgelere ve merkezlere göre izlem protokollerinde önemli farklılıklar olmakla birlikte genel kabul gören görüş yüksek risk grubundaki bebeklerin en az okul çağına kadar izlenmesi gerektiğidir.

Yüksek riskli bebekler somatik büyüme ve nörogelişimsel yönden risk altındadır. Bu risk bakım olanaklarına, deneyimli insan gücü ve alt yapıya bağlı olarak merkezden merkeze büyük farklılıklar göstermekle birlikte gebelik haftası ve doğum ağırlığı azaldıkça daha da yükselmektedir. Yetersiz kilo artışı ve büyümenin uzun dönem nörogelişimsel sekellere, hızlı büyümenin ise erişkin dönem hastalıklarına zemin hazırladığının bilinmesi somatik büyüme izleminin önemini artırmaktadır. Gebelik haftası 28 haftadan önce doğan bebeklerde mental retardasyon, serebral palsi, davranış problemleri ve öğrenme güçlüğü oldukça sıktır. Fakat özellikle nörolojik problemlerin 18-24. aylarda daha belirginleşeceği ve bulguların netleşebileceği unutulmamalı, ailelere umutsuzluk veya aşırı olumlu beklenti ortamı oluşturulmamalıdır. Multidisipliner izlemin önemi her karşılaşmada özellikle vurgulanmalıdır.

Yüksek riskli bebekler yenidoğan yoğun bakım ünitesinden taburcu edildikten sonra ilk hafta içinde 10 günü aşmadan kontrol edilmelidir. Elde edilen bulgular doğrultusunda aile bilgilendirilmelidir. Değerlendirme dönemleri düzeltilmiş yaşa göre belirlenmelidir.

Düzeltilmiş yaş kavramı postkonsopsiyonel 40. hafta baz alınarak ele alınmalıdır. Örneğin 30. gebelik haftasında doğan ve postnatal 20 haftalık olan bir bebeğin düzeltilmiş yaşı; postkonsepsiyonel yaş (30 + 20 = 50 hafta) – 40 hafta = 10 haftadır. İleride ortaya çıkabilecek akut bir hastalığın değerlendirilmesi açısından önemli olduklarından tüm bulgular ayrıntılı olarak kaydedilmelidir. Üç yaşından sonra düzeltilmiş yaşın kullanılmasına gerek yoktur. Çok sorunlu, küçük prematüreler için bebek stabil hale gelip yeterli büyüyene kadar izlem sıklığı haftalık, 15 günlük aralıklarla olabilir. Genellikle taburcu olduktan sonra 7-10 gün içinde, düzeltilmiş: 40 hafta veya 1.ayda, ilk 3 ay: ayda bir kez (sorun varsa 1hafta-15 günde bir), 6.ay, 9.ay, 12 ve 18.ay; kronolojik yaş: 3yaş, 5/6 yaş ve 12 yaşta izlem önerilmekte ise de riskli yenidoğan bebeklerin taburcu olduktan sonrası izlem sıklığına ait resmi bir öneri bulunmamaktadır.

 

Leave a Comment