BRAKİAL PLEKSUS

Brakial Pleksus Yaralanması, normal doğum eylemi sırasında bebeğin, doğum eylemine katılamaması, omzunun tam çıkım esnasında takılması ve buradaki sinirlerin gerilerek kolu hareket ettiren ve kol kaslarına uyarı veren sinirlerin hasar görmesi sonucunda hafif veya daha ciddi düzeyde kol felci diyebileceğimiz bir durumu ifade eder. Sadece normal doğumda değil, sezeryan ile doğumlarda da doğumsal brakial yaralanmaları ile karşılaşılmaktadır.

Brakial Pleksus, üç büyük dal halinde seyrederek, skapula (kürek kemiği), omuz ve kol kaslarının innervasyonunu (sinirle donanmasını) ve duyu integrasyonunu (bütünleşmesini) sağlayan büyük bir sinir topluluğudur.

Brakial Pleksus (BP) Yaralanmalarının Nedenleri?

Brakial Pleksus yaralanması yeni doğanlarda ve çocuklarda görülen, hayat boyu, süren çok uzun süre takip ve rehabilitasyon gerektiren bir durumdur. Bu yaralanmaların çoğu doğum sırasında omuz ve boyundaki sıkışmalardan kaynaklanmaktadır.

Nedenleri?

  • Ters doğumlar sırasında boyun ve gövdenin aşırı yana bükülmesi
  • Baş gelişinde omuz çıkarılışı sırasında boyun ve başın yana doğru fazla çekilmesi.
  • Suprascapular sinir yaralanması
  • Köprücük kemiği kırıkları
  • Doğumda Forceps kullanımı
  • Aşırı kilolu bebekler (4 kg’dan fazla)
  • Anne pelvisinin darlığı
  • Enfeksiyon, İskemi
  • Prague Manevrası, Basınç

Not: Brakial Pleksus yaralanma riski açısından sezeryan ve normal doğum arasında fark bulunmamıştır.

BPY Görülme Sıklığı Nedir?

Ülkenin sosyal gelişmişlik düzeyine göre çeşitlilik göstermektedir.

  • Ülkemizde: Her 1000 canlı doğumda, 0,19 – 2,5 arasındadır.

Brakial Pleksus Yaralanması’nın Akut Döneminde Nelere Dikkat Edilmelidir?

  • Doğumdan sonra ilk 10 gün dinlenme pozisyonu önerilmektedir. (köprücük kemiği kırığı ve benzeri komplikasyonlar yoksa)
  • Omuzun arkaya doğru gidişi (retraksiyonu) engellenmelidir.
  • 90˚’yi aşan fleksiyon, abduksiyon; 45˚’yi aşan omuz rotasyonları önerilmez.
  • Bebeğin üzeri giydirilirken, önce zedelenmiş taraf giydirilir. Çıkarırken de ilk önce bu taraf çıkartılır.
  • Eklemler, normal eklem aralık açıklığı sınırlarında hareket ettirilmelidir.

BP Yaralanması’nın Tipleri?

Yaralanma şiddetine göre;

  • Hafif
  • Orta
  • Ağır

Plexusun tutulan bölümüne göre;

  • Erb Duchenne (C5 – C6)
  • Klumpke (C8 – T1)
  • Mixt tip (C5 – T1)

BPY’nin Seyri Nelerden Etkileniyor?

  • Suprascapular sinir yaralanması
  • Yaralanma şekli (avülsiyon, iskemi)
  • Yaralanma seviyesi
  • Horner sendromunun varlığı
  • Eşlik eden kemik kırıkları
  • Periscapular kas tutulumu
  • Phrenic sinir tutulumu
  • Kapsamlı bir çalışmaya göre; bebeklerde fonksiyonel geri dönüş %95 oranında ve bu iyileşme %90 oranında ilk 4 ay içerisinde gerçekleşiyor.

BPY’nin Bulguları ve Belirtileri Nelerdir?

İlk 1 Ay Görülebilecek Belirtiler:

  • Etkilenen kolun pozisyonu
  • Her iki kolun eşit hareket ettirilememesi
  • Kol kaslarında tonus azalması, kolu sabitlemede zorluk
  • Köprücük kemiğinin üzerinde kolda ödem ve/veya renk değişikliği
  • Giydirirken lezyon tarafındaki kolda zorluk
  1. Aydan Sonra Görülebilecek Belirtiler
  • Elin ağza götürülememesi
  • Cisim ve oyuncakların hep tek elle kavranması
  • Yüzükoyun yatırıldığında lezyon tarafındaki kolunu dışarı çıkarmaması
  • Oturma dengesinin geç gelişmesi ve etkilenen kol tarafına düşme eğilimi

BPY’de Erken Tanı İçin Nelere Bakılır?

  • Köprücük kemiği / humerus / kaburga kemiği kırığı?
  • Lezyon tarafında; baş boyun ve kolun hareket azlığı
  • Başı lezyon tarafının tersine çevirme eğilimi
  • Horner sendromu (özellikle total paraliziler)
  • Lezyon tarafındaki kolda ödem
  • Asimetrik solunum / diyafram elevasyonu (n. phrenicus etkilenimi)
  • Radyolojik görüntüleme
  • EMG

BPY’nin Ayrıcı Tanısı İçin Nelere Bakılır?

  • Humerus / clavicula fx.
  • Humerus proksimal epifiz seperasyonu
  • Humerus OM
  • Omuz septik artrit
  • Kord tümörleri
  • Serebral paralizi

Doğumsal Brakial Pleksus Yaralanmasının Tedavisi

  • Doğumdan hemen sonra teşhis konulabilen vakalarda kolu, sinirde ve çevre dokularda oluşan ödem ve olası kanama nedeniyle 1-2 hafta dinlendirmek gerekir. Eğer köprücük kemiğinde bir kırık ve zedelenme söz konusu ise dikkat edilmelidir.
  • İlk 2 hafta sinir üzerinde gerilimi önlemek amacıyla kol sarkık vaziyette tutulmamalı, kol hafif yanda ve dirsek hafif bükük tutulmalıdır. Bu dönemde cihaz önerilmemektedir. Eski yıllarda bu dönemde kol 90 derece yanda ve dışa dönük tam tespit yapılırdı. Son literatür çalışmaları, sıkı ve katı bir tespitin omuz ve kol eklemlerinde sertlikler ve omuz çıkıklarına yol açabileceğini vurgulamaktadır.
  • 2 haftadan sonra ayrıntılı bir fizyoterapideğerlendirmesinden sonra egzersiz uygulamalarına başlanmalıdır.

 

BPY’de Egzersizin Amacı Nedir?

 

  • Kasların zayıflaması ve uzun süreli hareketsizliğe bağlı kaslarda oluşacak bozuklukların önlenmesi,
  • Eklem açıklığının devamının sağlanması ve sertliklerin önlenmesi,
  • Bebeğin motor gelişim geriliklerinin önlenmesi,
  • Kol ve elin fonksiyonel kullanımın sağlanması,
  • Omuz çıkıklar ve kas yaralanmasını önleyecek pozisyonlarının sağlanmasıdır.
  • Egzersizler ailelerin düzenli yapmaları amacıyla her alt değişimi sonrası olarak tavsiye edilir. Hareketler gün içinde her alt değişiminde yapılacak kadar fazla olmalıdır. Pozisyonlama, kol kas ve eklemlerine yönelik uygulanacak hareketler kadar önemlidir.
  • Bu dönemde bebeğin kucağa alınması, kıyafet değişimi ve yıkanması sırasında kolun sarkması önlenmeli, sırt üstü yatış bu devrede tercih edilmeli, yatış sırasında kol yukarda hafif yanda, dirsek biraz bükük tutulmalıdır. Bu pozisyon omuz ve kol altına konulacak ince ve küçük bir yastık ve bebeğin zıbınının kolunun göğüs üzerine tespiti ile sağlanabilir.
  • Bebeğin kıyafetlerinin giyiminde etkilenen kolu önce giydirilir, buna karşın sonra çıkarılır. Kol evi dar, sıkı, giyimi zor kıyafetlerden kaçınılmalıdır.
  • Hareketler oda sıcaklığı sağlanabildiği ölçüde bebek çıplak iken yapılmalı, duyu girdisi ve kol farkındalığını arttırmak için hareketler öncesi bebek losyonları kullanılarak, fizyoterapistin göstereceği masaj yapılmalıdır.
  • İleriki dönemlerde fizyoterapi uygulamaları, kolun tüm kas ve eklemlerine yapılan hareketlerle birlikte her iki kolu da içine alarak yapılan hareketler, yan ve yüzükoyun pozisyonda kürek kemiği ve kol hareketleri, baş kontrolü, ön kollar ve eller üzerinde durma, oturma, emekleme gibi motor gelişimi içeren aktiviteleri de içermelidir.
  • Egzersizlerin yani sıra gerekli durumlarda cihaz ve elektroterapi, iş uğraşı tedavisi gibi farklı fizyoterapi uygulamaları da gerekebilir.

Doğumsal Brakiyal Pleksus Yaralanmasında Koruyucu Tedavi Protokolü

  • Doğumu takiben etkilenmiş kolun 20 gün gövde üzerinde istirahati
  • Eklem hareketleri
  • Her iki elin birlikte çalıştığı aktiviteler
  • Aktif hareketleri arttırıcı gelişimsel aktiviteler
  • Ağırlık taşıma
  • Duyu (Sensorik duyarlılığı) arttıran aktiviteler
  • Ortez kullanımı (Fonksiyonu arttırıcı veya kontraktürü önleyici)
  • Bantlama teknikleri ile uyarım, pozisyon veya gevşemeye yardımcı olma

Brakial Pleksusu’un Tedavisi

Cerrahi Tedavi

  • Nöroliz
  • Greft (genelde sural sinir)
  • Nörotizasyon
  • Kas ve tendon transferleri
  • Tenodez
  • Artrodez

Fizyoterapi

  • Sadece FTR
  • Preoperatif FTR
  • Postoperatif FTR

Erken Dönemde Fizyoterapi Uygulamasının Amaçları Nelerdir?

  • Kontraktürleri (eklem sertliklerini) önleme
  • Atrofi oluşumunu engelleme
  • Normal eklem hareket açıklığını koruma
  • İlk 21 gün, zedelenme şeklinin belirlenmesi için önemlidir.

Nörapraksia

Aksonotmezis

Nörotmezis

  • İlk 21 gün pozisyonlama ve anne eğitimi önemlidir.

BPY’da İlk 21 Günde Nelere Dikkat Etmek Önemlidir?

  • İlk 21 gün pozisyonlama ve anne eğitimi önemlidir.
  • Omuzun retraksiyonu(arkaya gidişi) engellenmelidir.
  • Kol yere sarkmamalı, göğüs üzerinde tespit edilmelidir.
  • 90˚’yi aşan fleksiyon, abduksiyon; 45˚’yi aşan external ve internal rotasyon sakıncalıdır.
  • Bebek, kucağa alındığında kol pozisyonuna dikkat edilmelidir.
  • Bebeğin üzeri giydirilirken, önce zedelenmiş taraf giydirilir. Çıkarırken de ilk önce bu taraf çıkartılır.
  • Distal normal eklem hareket açıklığı verilmelidir.
  • Haftalık kontrol !!!

Erken Dönemde Brakial Pleksus’lu çocuğa Yaklaşım

  • Pozisyonlama ve tutuş şekillerinin aileye öğretilmesi
  • Doğumu takiben ilk 2 hafta sinirde ve çevre dokularda oluşan ödem ve olası kanama nedeniyle fleksiyon ve adduksiyonda immobilizasyon uygulanması
  • Günde 3 kez 10’ar tekrarlı NEH(NORMAL eklem hareket açıklığı) egzersizleri aileye ev programı
  • Üst ekstremiteye değişik materyallerle taktil stimülasyon uygulaması (fırça, tüy, dikenli masaj topları ile vibrasyon)
  • Yerçekimini elimine edecek pozisyonlarda gelişimsel aktiviteleri yapması için bebeği destekleme ve oyuncaklarla uzanma aktivitesinin geliştirilmesi(fasilitasyonu)
  • Uzanma hareketinin erken dönemde fasilitasyonu için pozisyonlama
  • Ekstremitede aktif hareketin başlaması ile birlikte büyük eklemlerden başlamak üzere aproksimasyon ve ağırlık aktarma çalışmaları
  • Günlük yaşamda uygun oyuncak seçimi ile üst ekstremitenin hareketliliğinin arttırılması
  • Hareketleri aileye bebeği yıkarken, giydirirken, taşırken ve beslerken uygulamaları konusunda eğitim verilmesi

Brakial Pleksus’un Koruyucu Protokol Nedir?

  • PNEH(pasif normal eklem hareket açıklığı)
  • ANEH(aktif normal eklem hareket açıklığı)
  • Aktif NEH’lerini arttırıcı gelişimsel aktiviteler
  • Bilateral motor aktiviteler
  • Ağırlık taşıma
  • Sensorik duyarlılığı arttıran aktiviteler
  • Splint uygulaması
  • Kontraktürleri önlemek
  • Fonksiyonu arttırmak
  • PNF Uygulaması (4 yaştan sonra özellikle kontraktür açma ve kuvvetlendirme için),

Brakial Pleksus Yaralanması’nda Fizyoterapi Prensipleri

  • Eklem hareket açıklığının korunması ve limitasyonların önlenmesi
  • Omuzda addüksiyon ve internal rotasyon kontraktürünün oluşmasını engelleme
  • Dirsekte radiusun posterior sublüksasyonun önlenmesi(arka tarafa doğru çıkması)
  • Atrofinin ve kas zayıflığının önlenmesi
  • Erken dönemden itibaren üst ekstremitenin fonksiyonel kullanımı
  • Üst ekstremiteyi az kullanmaya bağlı olarak oluşabilecek motor geriliklerin önlenmesi
  • Kullanılmayan kolun unutulmaması için aileye öneriler
  • Yatağında,sinir zedelenmesi olan kolunu görecek şekilde yatırılması,
  • Kucakta taşıyış şekilleri

 

Ameliyat Öncesi Rehabilitasyonda Nelere Yapılır ?

  • Yapılacak cerrahiye göre şekillenir.
  • Kas transferi yapılacaksa, transfer edilecek kaslar kuvvetlendirilmelidir.
  • Kas re-edükasyonu(kasa görevini yeniden öğretmek) için elektrik stimulasyonu yapılmalıdır.
  • Eklem limitasyonu ve ağrı giderilmelidir.
  • Cerrahi hakkında aile bilgilendirilmelidir.

Ameliyat Sonrası Rehabilitasyonda Nelere Dikkat Yapılır ?

  • Elektrik stimulasyonuyla kaslar kuvvetlendirilmeli
  • Transfer varsa desteklenmeli, alçıdan sonra koruyucu splint verilmeli
  • Duyusal feedback için el pozisyonuna dikkat edilmeli
  • Duyu re-edükasyonu için desensitizasyon eğitimi verilmeli
  • İş ve Uğraşı Tedavisi verilmeli

BPY’nin Rehabilitasyonu Sonrasında Önerilebilecek Aktiviteler?

  • Basketbol
  • Yüzme
  • El arabasıyla yürüme
  • Tırmanma

Plexus Brachialis Cerrahi Tedavisi

Plexus brachialis cerrahi tedavisi, genel anestezi altında mikrocerrahi teknik kullanılarak yapılır. Cerrahinin öncelikli amacı pleksusdaki yaralanmayı düzeltmek ve kasların re-innervasyonuna yardımcı olmaktır. Cerrahide kullanılan teknikler lezyonun ciddiyetine bağlıdır.

  1. Nörolizis :Siniri çevreleyen skar dokusunun kaldırılmasıdır.
  2. Nöroma eksizyonu :Nöroma geniş ise eksize edilmelidir. Sinir uç-uca tekniği veya sinir grefti kullanılarak tamir yapılmalıdır
  3. Sinir grefti:Sinir uçları arası açıklık fazla ise tansiyon gerilim fazla olur ve uç-uca teknik kullanılmaz. Bu durumda sinir grefti kullanılmadır. Otojen olarak nonvaskülarize sinir greftleri kullanılır.En çok alınan yerler; sural sinir, lateral ve medial antebrachial cutaneus sinir ve posterior interosseöz sinirlerin terminal sensöryal dalları kullanılır .
  4. Nörotizasyon:Spinal kordda sinir kökünün avulsiyonu olduğu vakalarda nörotizasyon tekniği kullanılır. Şu sinirler donör olarak kullanılabilir.:Hypoglossal sinir, spinal aksesuar sinir, frenik sinir, interkostal sinir, uzun torasik sinir ve ipsilateral yedinci servikal spinal sinir. Ayrıca avulsiyona uğramış sinirler için spinal korda tespit edilmiş kök parçaları da donör olarak kullanılabilir .